| ヒプノセラピーをお受けになった経験はありますか？※ |
有 無
（どちらかに○をしてください） |
| これまでに精神科、心療内科での治療歴はありますか？※ |
有 無
（どちらかに○をしてください） |
| 精神科、心療内科で現在も通院中ですか？※ |
有 無
（どちらかに○をしてください） |
| オープンセサミをお知りになったきっかけは？※ |
・検索エンジンから
・友人・知人の紹介
・その他
（該当するものに○をしてください） |
ご希望のコースをお選び下さい
※セッションご予約の方のみご記入下さい。 |
Ａ．標準セッション
Ｂ．継続セッション
Ｃ．ロングセッション
D ．ショートセッション
E ．親子セラピー
（該当するものに○をしてください） |
ご希望日時
※セッションご予約の方のみご記入下さい。 |
第１希望日 :
１０：００〜
１４：３０〜
１８：３０〜
第2希望日 :
１０：００〜
１４：３０〜
１８：３０〜
（ご希望の時間に○をしてください） |
| ■セラピスト選択※ |
鹿島 藤野 希望なし
（ご希望のセラピストに○をしてください） |